Planos devem cobrir casos de Covid-19 sem exigir carência, diz TJDFT

Para garantir o atendimento de urgência e emergência para os beneficiários de planos de saúde durante a pandemia, decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) determinou o afastamento do prazo de carência dos convênios.

De acordo com a liminar, os planos são obrigados a prestar atendimento aos segurados “sem exigência de prazo de carência, exceto o prazo de 24 horas, previsto em lei, em especial para aqueles com suspeita de contágio ou com resultados positivos pelo novo coronavírus”.

O especialista em direito do consumidor Leonardo Memória ressalta o artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde, que prioriza o atendimento imediato em casos que implicarem o risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

“Para a situação atual, é inconcebível a maneira como empresas têm lidado com as situações, e uma falta de respeito ao direito à vida”, afirma. Para ele, a decisão se apresenta correta, uma vez que obriga as instituições a cumprirem a determinação do Artigo 12 da Lei 9.565/98, que já estabelece exigências para períodos de carência.

Leonardo analisa que a decisão tem lados negativos e positivos. “O grande benefício é que se protege o direito à vida em detrimento à cláusula de equilíbrio financeiro.

Porém, tal decisão pode gerar prejuízos para os planos de saúde”, diz. Dessa forma, o especialista reforça cuidados que os consumidores devem ter.

“Caso o paciente tenha algum pedido negado pelo seu plano de saúde sob a justificativa de que ele se encontra no prazo de carência, deve procurar a Defensoria Pública do DF (DPDF) para que ela possa informar o juiz imediatamente e esse determine o cumprimento da decisão imediata”, ressalta.

Os planos de saúde que não cumprirem a decisão estão sujeitos a multa de R$ 10 mil para cada recusa de atendimento. O tribunal levou em conta os argumentos da Ação Civil Pública proposta pela DPDF contra seis empresas.

Prazo de carência

A carência é o período durante o qual o beneficiário, embora pague as mensalidades, não pode usufruir integralmente das coberturas garantidas por seu plano ou seguro de saúde.

Esse prazo deve ser assinalado no contrato, com a indicação dos serviços restritos, em conformidade com a legislação, e tem como objetivo permitir que as empresas seguradoras e operadoras de planos de saúde façam uma reserva financeira para prover os atendimentos que serão solicitado.

Consequências

Usuário de um plano de saúde há mais de 15 anos, o contador Leônidas Pereira Marques, 51, considera a decisão do TJDFT um acerto.

“Com ela, não precisamos ir até a rede pública e, dessa forma, não há risco de superlotação”, compartilha.

Para ele, as iniciativas tomadas por governos locais são válidas para o atual quadro de saúde pública, mas podem trazer consequências negativas futuramente. “O valor da mensalidade (dos planos) pode aumentar”, prevê.

É o que diz a advogada Julliana Santos da Cunha, especialista em direito securitário.

“É isto o que acontece cada vez que a empresa é obrigada a arcar com as despesas expressamente excluídas do contrato, para darem cumprimento a decisões judiciais, por exemplo”, diz.

A especialista reforça ainda que, mesmo diante de situações de emergência e de urgência, há planos que podem limitar o tipo de atendimento a ser prestado.

“A limitação é uma situação que, embora encontre respaldo nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), costuma gerar inúmeros processos judiciais, cuja pretensão, por parte do consumidor, é a obtenção do atendimento tal como prescrito por seu médico assistente”, diz. Segundo ela, essa pretensão pode ser alcançada com a declaração judicial da nulidade da cláusula do contrato que estabelece limitações ao atendimento emergencial ou de urgência.

No caso de pacientes com suspeitas ou já contaminados pela Covid-19, não é possível deduzir que todos sejam portadores de doenças graves.

De acordo com a especialista, situações como essas precisam ser declaradas pelo médico responsável pelo tratamento.

“Ao determinar que se dê cobertura irrestrita a tratamento desses pacientes, independentemente da situação de risco concreto que deve ser atestada pelo médico assistente, a decisão acaba por desvirtuar o próprio conceito da emergência, o que inevitavelmente repercutirá no deficit do fundo comum dos próprios segurados”, adverte.

Em nota, a ANS afirmou que não comenta decisões da Justiça. “Em relação ao tema, cabe esclarecer que as carências não são exigidas por tipo de doença, mas de acordo com o tempo de contratação do plano.

Desse modo, os planos de saúde podem exigir o cumprimento dos prazos.” A agência frisou, também, que os prazos se aplicam aos contratos de planos novos ou adaptados, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei. “Aos anteriores a esta data e não adaptados, vale o que estiver estabelecido em contrato”, explica.

 

Fonte: Health Care Brasília

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